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①お名前(学生の場合は学年もお願いします)

②ご予約希望日時

③お体の痛みや悩み、改善したい内容など

④当院を知ったきっかけ (ご紹介、パンフレット、ホームページ、Instagramなど)

⑤電話番号

⑥女性セラピスト 希望する/どちらでも ※女性セラピストの場合 平日10:00-16:00まで受付とさせていただきます 


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